Весной 2020-го глава Минздрава Максим Степанов возмущался, что реформа здравоохранения - это "псевдореформа", "разрушение медицины", и что она не предусматривает "ничего хорошего ни для пациентов, ни для медиков": "Реформа Супрун, как вы ее называете - это просто такая какая-то дикая имплементация нормальной системы здравоохранения, которая существует в разных странах". Чтобы все же понять, что происходит с медреформой и вообще с нашей медициной, журналисты LIGA.net пообщались с сотрудниками Минздрава и НСЗУ на правах анонимности и поговорили с нынешним главой НСЗУ Андреем Виленским.
(Далі мовою оригіналу)
Реформа триває, але...
Двоє працівників МОЗу, які працюють в різних структурах міністерства, розповідають LIGA.Life про внутрішню кухню.
Найперше, на чому наголошують: реформу відстояли, вона продовжується. Але є нюанси.
"Реформа йде, її неможливо зупинити. Чому хтось буде проти адекватного механізму фінансування? (коли держава платить лікарням не за ліжко-місця, а за конкретно надані медпослуги – Ред.) Просто є політичний популізм: ми за все хороше, проти всього поганого. Степанов вносить свої, часто недолугі, корективи, але вони точкові", – каже один з експертів МОЗ.
"Найбільша проблема – стратегії у політичного керівництва, куди ми рухаємось, немає".
"Нам кажуть: "Напишіть на 2021 рік проєкти, які хочете прийняти". Колеги пишуть: "А у нас є план дій?". У відповідь: "То давайте свої пропозиції, а ми подивимось". Вони не можуть створити щось нове, якщо їм не подобається старе. Ми бачимо, що реформа йде не завдяки, а всупереч", – розповідає інший працівник міністерства.
На питання, а як же реформу і ситуацію навколо неї пояснює працівникам МОЗ керівництво, додає: "У тому й суть, що нічого стосовно реформи нам не комунікують. Взагалі. Пів року ми ставили документи на стіл і вони нікуди далі не рухались, бо ми "супрунята", "соросята", "корупціонери" – вислухали все, що можна, за останній рік".
Але впродовж останніх двох місяців, з жовтня, документи почали рухатися, підписуватися.
МОЗ і відтік експертів
Друга проблема в МОЗі за реформою – кадри.
"У МОЗу немає вже жодної експертизи. Реально. Це тобі каже людина, яка тут працює", – розповідає один з працівників.
З міністерства вже понад рік регулярно звільняються люди. Все почалося, відколи до влади прийшла монобільшість "Слуги народу" і міністеркою стала Зоряна Скалецька. Тоді через незгоду з політичним керівництвом почали йти топи: перший голова НСЗУ Олег Петренко, керівниця директорату євроінтеграції Ірина Литовченко з майже всією командою, команда з eHealth, голова Центру громадського здоров’я Володимир Курпіта. Список можна продовжувати.
За часів уже міністра Степанова відтік експертів, які прийшли за конкурсами до МОЗу, продовжився. Наприклад, пішла керівниця найбільшого директорату (медичних послуг) Оксана Сухорукова.
"Купа людей позвільнялися і їхні місця ніхто не зайняв. Меддиректорат де юре є, але він покалічений, його поділили між кількома директоратами, частину порозбирали, частина позвільнялись, а частина просто не має великого впливу. Чи Литовченко звільнилась зі всіма і ніхто толковий туди не прийшов. У громздоров’ї люди збереглися, але зайняті ковідом, і там не системна робота по реформі".
"Усе йде в поганому напрямку, потрохи розвалюється. Нові люди особливо не приходять, а як приходять, бачать дурдом і йдуть", – додає працівник МОЗу.
Зараз знову звільняються фахівці. Наприклад, директорка бухгалтерії, заступник директора фіндепартаменту. "На них тримався весь фінансовий мозок охорони здоров’я. Вони знають усі нюанси: коли криза, що куди перекинути. А зараз криза така, що навіть на зарплати працівникам МОЗу не вистачає. І орієнтують нас до того, що в кінці грудня зарплати може не бути", – розповідає ще один співрозмовник з міністерства.
В інших напрямках, де ще полишалися фахівці, які приходили в МОЗ за конкурсами, рух є: по медзакупівлях, громадському здоров’ю, трансплантації. Стосовно решти кажуть: хоч і могли прийти нові люди, "не дуже прогрес, бо нема кому створювати продукт і немає візії, що робити".У результаті це відобразилося на спроможності МОЗу рухати реформу хоча б кудись. "Звільнено купу людей, які мають експертизу", – каже співрозмовник у МОЗ. Майже у кожному структурному підрозділі МОЗ можна наводити приклади розірваних, переформатованих команд, які на перехідних "трансформаційних" етапах втрачали як керівників, так і звичайних держслужбовців, а часто – змінювались повністю.
З позитиву – рухається трансплантація під керівництвом Василя Стрілки. Кажуть, рухає він, бо більше інституційної пам’яті немає ні в кого. Стрілка набрав команду з дев'яти людей.
МОЗ – ключовий учасник реформи, без активної участі міністерства неможливо змінювати систему. Є закони, на виконання яких міністерство робить накази і постанови. За словами співрозмовників у сфері охорони здоров’я, фахівців, здатних виконувати таку роботу якісно, у МОЗі залишилось може з десяток з майже 200 працівників.
LIGA.Life направив запит щодо коментаря до міністра і досі чекає на відповідь.
Хто ж тягне реформу
"Стосовно реформи рятує НСЗУ", – кажуть співрозмовники LIGA.Life, з якими ми спілкувалися впродовж останніх місяців щодо реформи. І додають, що реформа наразі залежить від спроможності НСЗУ впроваджувати її.
Наприклад, програму медичних гарантій на 2021 рік – тобто пропозиції, які хвороби пріоритетні, які вимоги до лікування тих чи інших хвороб і скільки держава за це може платити, – готувала НСЗУ. А МОЗ нібито просто юридично погодило. Обізнані співрозмовники в НСЗУ і МОЗ підтвердили LIGA.Life цю інформацію.
І працівники МОЗу, і НСЗУ неофіційно кажуть, що НСЗУ зазвичай самостійно готує проєкт документу, надсилає в МОЗ, а там вже технічно оформлюють його. І приймають або без змін, або з мінімальними коригуваннями.
"Що НСЗУ каже, те вони (керівництво МОЗ – Ред.) і роблять. Але є мікроввідні від Степанова, які доводиться робити НСЗУ: заключити договори з неавтономізованими закладами, наприклад (мова про два винятки, коли, попри закон і реформу, НСЗУ уряд змусив дати гроші лікарням, які не виконали базові умови для отримання грошей – Ред.). Духу реформи не відповідає, але й особливо не нашкодило. НСЗУ каже, будуть нові пакети, Степанов: ОК, постійно дискусія щодо тарифів. Була історія з підвищенням тарифів на інсульти/інфаркти, щоб Степанов пропіарився", – каже співрозмовник з МОЗу.
Якою медреформа є зараз
"Реформа не на паузі, бо з 1 квітня почався і триває новий механізм фінансування медзакладів", – каже LIGA.Life нинішній очільник НСЗУ Андрій Віленський. Як приклад, наводить Чернівці, де швидкі за новим фінансуванням отримали більше грошей і оновили частину свого автопарку.
Також позитивом Віленський називає те, що конкретна меддопомога почала концентруватися там, де є експертиза. Наприклад, сильнішають лікарні, які підписали контракт на лікування інфарктів-інсультів. Відповідно, лікують там все краще.
До початку другого етапу реформи було близько 500 медзакладів, які не відповідали умовам НСЗУ для лікування тих чи інших станів. Через те, що таких місць лікування було надто багато – фактично кожен третій медзаклад в країні – їм запропонували відкладені вимоги.
Тобто їм дали гроші і пів року, щоб виправити недопрацювання. Наприклад, у стаціонарі не було анестезіолога, а це обов'язкова вимога. За ці пів року більшість "підтягнулася".
"Є чудові кейси. В Ніжині анестезіологу дали землю, в Новгород-Сіверському переманили двох анестезіологів з Чернігова, дали їм житло, підйомні кошти і зарплату. В Мені побудували два шестиквартирні будинки, і з Чернігова забрали терапевта, анестезіолога, гінеколога…. І це ми тільки почали! І це тільки 9 місяців реформи другої ланки в ковідні часи!", – розповідає LIGA.Life один з працівників НСЗУ.
Утім, 90 медзакладів так і не підтягнулися, тому НСЗУ призупинила їм фінансування за конкретний вид меддопомоги. Тепер вони думають: таки покращитися чи відмовитися від цих грошей.
"За один рік радикальних змін у такій сфері не буде, але зміни уже тривають", – розповідає Віленський.
Лікарі уже виписали понад 18 млн електронних направлень, 70% з них надали сімейні лікарі. 8,6 млн направлень "погасили", тобто українці ними скористалися, а за їхній візит до лікаря заплатила держава.
Понад 10 млн направлень – на консультації до вузьких спеціалістів. Загалом НСЗУ уже виплатила медикам за наше лікування та обслуговування 77,8 млрд грн. Понад пів мільярда виплатили приватникам.
Реформа рухається, але повільніше, ніж могла би. Бо сама Національна служба здоров'я не може її впровадити без участі інших учасників: активної роботи МОЗу, правоохоронних органів (щоб карати за корупцію, наприклад), Уряду. Потрібні активні комунікаційні кампанії з роз'ясненням прав пацієнтів і, що не менш важливо, лікарів.
Адже лікарні стали комунальними некомерційними підприємствами, отримавши фінансову автономію, але не всі розуміють, що тепер робити з цим багатством. Як результат, лікарі можуть сидіти на старих низьких зарплатах, коли на рахунках їхніх лікарень можуть лежати мільйони. 1263 заклади – це 57% від загальної кількості тих, що уклали договір з НСЗУ, – на 27 листопада мали на своєму рахунку залишок більше 1 млн грн.
У результаті досі є ще непоодинокі випадки вимагання коштів у пацієнтів.
"От уявіть: ви сідаєте в поїзд, де є неписане правило: те, скільки ви заплатили за квиток, треба стільки ж дати на руки провіднику. Бо інакше він не дозволить сісти в поїзд. І медицина працювала так. Зараз ми говоримо, що є пріоритетна послуга, де пораховані усі витрати, і не треба платити ще. Людям кажуть: платіть ще. І вони платять. Але в тарифи враховано все, щоб пацієнту дали безоплатну послугу", – каже Віленський.
Він додає, що є вже кілька відкритих проваджень стосовно порушення прав пацієнтів, коли лікарні не виконували умов договору з НСЗУ. І заохочує пацієнтів відстоювати свої права та повідомляти про порушення. Це можна зробити, наприклад, за номером 1677.
Якою буде медреформа у 2021 році
Наразі ситуація з реформою і наступним роком має такий вигляд.
Бюджет на 2021 рік на середину грудня був не ухвалений, відповідно, не затверджена й нова програма медичних гарантій, за якою мають перепідписати договори з лікарнями, швидкими, сімейними лікарями, аптеками. Часу на це не залишається, тому НСЗУ запропонувала продовжити ще на три місяці нинішні тарифи на медпослуги. Тобто до кінця березня 2021 року.
Для цього треба змінити два закони: про бюджет і державні фінансові гарантії медобслуговування населення.
Але наразі ситуація має загрозливий вигляд для всієї системи. 14 грудня НСЗУ випустила заяву, у якій сказано, що через незатверджений Порядок реалізації Програми медгарантій НСЗУ не може продовжити дію договорів із закладами на І квартал 2021 року.
Тобто лікарям можуть платити тільки до кінця цього року, а далі вся медична система країни, яка працює за новими правилами, може залишитися без грошей. У тому числі без грошей можуть лишитися медики, які борються з коронавірусом.
Чому так сталося? МОЗ мало подати до уряду постанову, щоб продовжити чинні договори до березня 2021 року. Як пояснює НСЗУ, 17 листопада вони подали до МОЗ проєкт постанови, але до нині його не подали до Секретаріату Уряду.
Та навіть якщо програму медгарантій приймуть, у нинішньому вигляді вона лишиться недофінансованою.
За розрахунками експертів і основним законом реформи, ухваленим Радою в 2017 році, потрібно виділяти на медицину не менше 5 % ВВП. Їх не дали ні уряд Олексія Гончарука, не дає їх і Кабмін Дениса Шмигаля. Грошей немає.
Міністр Максим Степанов категорично не згоден з сумою в проєкті бюджету на 2021 рік. Каже, бракує ледь не половини суми: "Ми розрахували, що нам потрібно 296 мільярдів гривень на фінансування медицини. Це та сума, яка необхідна, щоб нас дійсно лікували… Я не підтримав бюджет, проголосований на засіданні уряду, тому що загальна сума на медицину замість 296 мільярдів гривень 159 (мільярдів) мене не влаштовує".
Національна служба здоров'я у кінці листопада опублікувала заяву, що грошей катастрофічно мало: "У запропонованому бюджеті з на лікування [всіх] пацієнтів - 123 млрд грн, з них на [хворих] COVID-19 передбачено лише 14,5 млрд грн. Зважаючи на динаміку захворюваності і зростання навантаженості на систему, вже у другому кварталі нам доведеться в десять разів зменшити видатки на лікування пацієнтів з COVID-19. І відмовитися від доплат лікарям за роботу з такими пацієнтами".
Окрім іншого, доведеться також зменшити кількість послуг з ранньої діагностики раку, які держава оплатить пацієнтам. А онкологічні захворювання – серед лідерів причин смертності в Україні.
"Спроможна система повинна мати 5% ВВП, це обгрунтовані речі. Коли грошей менше – щось страждає. І ми не знайдемо оптимального рішення, доведеться йти на якісь компроміси. 123 млрд недостатньо із загальносвітових підходів. Але ми як державний орган працюватимемо з тими коштами, які затвердить Рада, і Уряд нам дасть інструмент, як їх використовувати, затвердивши постанову. Найбільше страждає у цьому випадку пацієнт, бо ми не зменшуємо або незначно зменшуємо його витрати на здоров’я. Що більше коштів даємо на ПМГ, то швидше ми рухаємося шляхом, щоби пацієнт не доплачував зі своєї кишені", – каже в.о. голови НСЗУ Андрій Віленський.
